Поперечносуженный таз

Что такое Узкий таз —

Патология «узкий таз» всегда считалась наиболее сложным разделом акушерства, так как требовалась точная оценка соразмерности с плодом, знание особенностей биомеханизма, выдержка при ведении родов в сочетании с умением своевременно уловить опасность для матери и плода.

В современном акушерстве практически не встречаются грубо деформированные тазы, а также высокие степени сужения (III-IV). Преобладают так называемые «стертые» формы узкого таза. Механизм родов при этих формах, как правило, не нарушается, но изменяется. Чаще всего головка плода вставляется в плоскость входа в малый таз в поперечном, а не в косом размере; в плоскости широкой части малого таза она долго стоит, не продвигаясь из-за уплощенного и длинного крестца. Роды принимают затяжной характер.

Проведенные исследования анатомических особенностей таза у современных женщин показали, что по основным размерам большого таза нельзя судить о величине внутренних размеров входа в малый таз, так как процент ошибок составляет свыше 70 %. В акушерской практике в трудных диагностических случаях используют малодозную рентгенпельвиометрию и ультразвуковую цефалометрию, что позволяет избрать наиболее рациональный метод родоразрешения и полностью избежать перинатальных потерь при узком тазе.

Различают два понятия узкого таза: анатомически и функционально (клинически) узкий таз. Анатомически узкий таз должен быть диагностирован до родов, клинически узкий — только в процессе родов. Частота анатомически узкого таза составляет от 9,5 (1978) до 11 % (2003), в среднем-6,7 %. Частота функционально узкого таза — 9,8 % от общего числа родов.

Анатомически узкий таз— это таз с уменьшением одного или нескольких размеров на 1,5-2 см и более.

При анатомическом сужении таза могут быть уменьшены все размеры: прямые, поперечные, косые. А могут быть укорочены только некоторые размеры: прямые или поперечные или уменьшен только один размер. Чаще всего — это истинная конъюгата. Если она меньше 11 см, — таз является анатомически узким.

О размере истинной конъюгаты судят по величине диагональной и наружной конъюгат. Так, если диагональная конъюгата составляет 12 см и меньше, а наружная — 18 и меньше, таз также считается анатомически узким.

Нижней границей нормы считают следующие размеры таза:

  • прямой размер входа — 11 см;
  • прямой размер широкой части полости — 12,5 см;
  • прямой размер выхода — 9,5 см, но в родах он увеличивается на 1,5 см за Счет отклонения копчика;
  • поперечный размер выхода и широкой части -12,5 см;
  • межостный — 10,5 см;
  • битуберозный — 11,5 см.

Часто встречающиеся формы анатомически узкого таза. В современном акушерстве чаще всего встречаются следующие формы анатомически узких тазов.

  • Тазы с уменьшением поперечных размеров — поперечносуженные. Их частота (по данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН) составляет 61,7 %. Раньше к поперечносуженным тазам относили тазы, у которых имелось сужение поперечных размеров полости (одного, двух, реже — трех) при нормальных значениях прямых размеров малого таза.
  • Тазы, с уменьшением прямых размеров — плоские — 19,2 %. В эту группу входят тазы с уменьшением прямого размера широкой части полости, при этом другие поперечные размеры могут иметь нормальные значения.
  • Тазы с уменьшением как прямых, так и поперечных размеров — общеравномерносуженные — 18,8 %.
  • Прочие — кососуженные — 0,3 %. Необходимо указать, что анатомически узкий таз не всегда является препятствием для родов. При умеренном сужении таза исходы родов зависят от размеров плода, характера родовой деятельности, способности головки к конфигурации. Если родовая деятельность нормальная (координированная), плод некрупный, головка хорошо конфигурирует, роды протекают нормально.

Совершенно очевидно, что не каждый анатомически узкий таз будет клинически узким. В общей популяции частота анатомически узкого таза составляет 2,7-3 %, клинически узкого таза — 0,3 %. Среди всех анатомически узких тазов частота клинически узкого таза возрастает до 30 %.

Понятие «стертые» формы узкого таза. Понятие «стертые» формы узкого таза появилось в последние 2-3 десятилетия. Оно означает небольшое (до 10 мм) сужение одного-трех размеров малого таза, преимущественно в полости малого таза, которое может удлинить прохождение предлежащей части плода и привести к травматизму плода.

Что провоцирует Узкий таз:

Факторы риска формирования анатомически узкого таза. На основании комплексной оценки анамнеза, антропометрических данных, измерения наружных размеров таза и акушерского исследования выявлены факторы риска формирования «стертых» форм анатомически узких тазов. К ним относятся:

  • нарушение менструальной и репродуктивной функции, позднее становление менархе;
  • нейроэндокринные нарушения;
  • частые инфекционные заболевания и физические нагрузки в пубертатном возрасте;
  • неполноценное питание, ранний тяжелый физический труд.

Неблагоприятные условия, вызывающие задержку физического развития организма женщины, особенно в препубертатном и пубертатном возрасте, способствуют нарушению формирования костного таза.

На развитие узкого таза оказывает влияние материальное благосостояние, культура народа, заболеваемость детей и подростков, развитие в стране спорта и физической культуры.

Причины развития анатомически узкого таза. Основными причинами возникновения анатомически узкого таза являются:

  • общий и генитальный инфантилизм;
  • костный туберкулез, рахит, детский церебральный паралич;
  • переломы костей таза (образование экзостозов, деформация крестцово-подвздошных и крестцово-копчиковых суставов);
  • деформация позвоночника (сколиоз, кифоз, спондилез, перелом копчика);
  • вывих тазобедренных суставов.

В образовании поперечносуженного таза играют роль асинхронный рост костей таза в результате ускоренного физического развития (акселерация), нарушение регулирующего влияния нейроэндокринной системы у девушек с преобладанием андрогенных влияний в период 12-15 лет. Процессы акселерации характеризуются не только увеличением МРП и ускорением полового созревания, но и непропорциональным физическим развитием девушки, нарушением обменных процессов, при которых не увеличивается с возрастом емкость малого таза. Происходит уравнивание поперечных и продольных размеров малого таза, увеличение высоты таза (высота замкнутого кольца, которая измеряется от середины верхнего края лобкового симфиза до седалищного бугра с вычетом 1,5-2 см на мягкие ткани). В норме высота таза составляет 10-10,5 см.

Аномальные формы женского таза как следствие разнообразных нейроэндокринных нарушений в периоде детства и полового созревания характеризуются изменением формы входа в малый таз (не поперечно-овальная, а округлая или продольно-овальная). Могут иметь место уплощение передней или задней полуокружности входа в малый таз, уплощение вогнутой части крестца, увеличение его длины.

Патогенез (что происходит?) во время Узкого таза:

Патогенез родов при узком тазе

Классификация форм анатомически узкого таза. В классическом акушерстве выделяют следующие формы анатомически узкого таза.

  • Общеравномерносуженный таз.
  • Поперечносуженный таз.
  • Таз с уменьшенным прямым размером широкой части малого таза.
  • Плоский таз:
    • простой плоский таз;
    • плоскорахитический таз.
  • Общесуженный плоский таз.
  • Кососмещенный и кососуженный таз.
  • Воронкообразный (мужской) таз.
  • Кифотический таз.
  • Остеомалятический таз.
  • Таз, суженный экзостозами и костными опухолями.
  • Ассимиляц ионный таз.

Часто встречаются только первые 6 форм. Следует подчеркнуть, что в настоящее время лишь 40 % среди всех узких тазов являются «классическими», т. е. описанными в учебниках и пособиях по акушерству.

Общеравномерносуженный таз

При общеравномерносуженном тазе все размеры уменьшены на равную величину.

Частота общеравномерносуженного таза составляет 25-30 % от общего числа анатомически узких тазов. Такой таз наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения. Размеры его составляют: D. spinarum — 24 см, D. cristarum — 26 см, D. trochanterica — 28 см, С. externa — 18 см, С. vera — 10 см и менее.

Наблюдаются следующие разновидности общеравномерносуженного таза: инфантильный таз (у женщин с признаками инфантилизма и недоразвитием вторичных половых признаков), таз карлиц (крайняя степень сужения у женщин очень маленького роста — 120-145 см).

Характерный механизм вставления и продвижения головки плода при общеравномерносуженном тазе следующий.

Вначале головка плода долго стоит во входе в малый таз сагиттальным швом в одном из косых размеров в состоянии максимального сгибания. Ведущей точкой является задний (малый) родничок, который продвигается строго синклитически по проводной оси таза. Происходит долихоцефалическая конфигурация головки: задняя теменная кость надвигается на переднюю, обе они надвигаются на лобную и затылочную. Из-за того что лобковые кости при этой форме узкого таза соединяются друг с другом под острым углом, подзатылочная ямка не может подойти под нижний край лобкового симфиза и головка сильно отклоняется в сторону промежности; последняя резко натягивается, возникает угроза ее разрыва.

При значительной диспропорции таза и плода может произойти клиновидное косое вставление головки во входе в малый таз. Постепенно образуется большая родовая опухоль, доходящая нижним полюсом до выхода из малого таза. При потугах создается иллюзия соразмерности (вот-вот произойдет рождение головки плода), однако проходит время, нарушается крово- и лимфообращение, развивается отечность мягких тканей родовых путей, возникает угроза разрыва матки. У плода прогрессирует асфиксия.

Поперечносуженный таз

Для часто встречающегося поперечносуженного таза характерно уменьшение поперечных размеров на 0,5-1 см при нормальных или даже увеличенных прямых размеров малого таза. Плоскость входа в малый таз имеет не поперечно-овальную, а округлую или продольно-овальную форму. Крестец удлинен, уплощен, утолщен, из-за чего уменьшается емкость и увеличивается высота (длина) таза. Уменьшен поперечный размер пояснично-крестцового ромба. Частота поперечносуженного таза составляет 30-35 % от всех случаев анатомически узких тазов.

Особенности биомеханизма родов при поперечносуженном тазе заключаются в том, что головка плода устанавливается сагиттальным швом в косом либо в прямом размере и, не совершая внутреннего поворота, опускается на тазовое дно, при этом нередко образуется задний вид. При поперечносуженном тазе в 40 % случаев наблюдается клиническое несоответствие с головкой плода, вторичная слабость родовой деятельности, чрезмерное сжатие головки в переднезаднем направлении, гипоксически-травматическое повреждение ЦНС у новорожденного.

Вариантом поперечносуженного таза является таз с уменьшенным прямым размером широкой части полости малого таза (18-20 %). Для данной формы узкого таза характерно возникновение препятствия при продвижении головки через широкую часть полости малого таза. Этот вид таза относится к «стертым», плохо диагностируемым формам и является следствием нарушения развития костного скелета в возрасте девочки от 12 до 15 лет в результате гиперандрогенных влияний и сниженного содержания в организме эстрогенов.

Отсутствие естественной вогнутости крестца, его плоская форма, обусловливают уравнивание прямых размеров широкой и узкой плоскостей малого таза. В зависимости от степени уменьшения прямого размера широкой части полости малого таза возрастает частота осложнений: низкое поперечное стояние сагиттального шва, косое асинклитическое вставление, затруднение продвижения головки в широкой части полости малого таза, вторичная слабость родовой деятельности. Затрудненное продвижение головки при родостимуляции может привести к чрезмерному ее сдавливанию и повреждению головного мозга у плода (нарушение мозгового кровообращения, внутричерепные кровоизлияния, в последующем — детский церебральный паралич).

Особенностями биомеханизма родов является задержка головки плода в широкой части полости малого таза сагиттальным швом в поперечном или косом размере. В остальном — биомеханизм родов не нарушен.

Плоские тазы

Плоский таз. В нем укорочены прямые размеры при нормальной величине поперечных и косых размеров. Сужение бывает двояким, поэтому различают простой плоский и плоскорахитический таз.

Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых размеров. Весь крестец приближен к лобковому симфизу. Поперечные размеры таза нормальные или увеличены. Форма входа в малый таз поперечно-овальная. Характерным признаком простого плоского таза является уменьшение размеров диагональной и наружной конъюгаты. Поперечные и косые размеры нормальной величины. Деформации костей таза и скелета нет.

У женщин с простым плоским тазом телосложение обычное. Примерные размеры простого плоского таза: D. spinarum — 26 см, D. cristarum — 29 см, D. trochanterica — 30 см, С. externa — 18 см, С. diagonalis — 11 см, С. vera — 9 см.

Особенностью биомеханизма родов при плоском тазе является: длительное стояние головки сагиттальным швом в поперечном размере во входе в малый таз и некоторое разгибание головки, вследствие чего наиболее узкую часть входа головка проходит самым малым размером (малым поперечным, равным 8 см). Если таз сужен немного, головка постепенно преодолевает препятствие со стороны входа в таз и рождается по типу затылочного предлежания. При значительном сужении таза одного разгибания головки оказывается недостаточно. Происходит так называемое боковое склонение головки — асинклитическое вставление. Через суженный прямой размер входа головка проходит не сразу, а как бы по частям, сначала одна половина, затем другая. Приспособительным механизмом является переднетеменное асинклитическое вставление, когда во вход в малый таз вступает первой передняя теменная кость, сагиттальный шов при этом отклоняется к мысу. Необходимо подчеркнуть, что заднетеменное асинклитическое вставление всегда является патологией и свидетельствует о полной диспропорции головки плода и таза матери.

Для плоскорахитической формы таза характерны уменьшение прямого размера входа (истинной конъюгаты) и увеличение остальных прямых размеров малого таза. Это обусловлено смещением крестца вокруг горизонтальной оси таким образом, что основание его приближается к лобковому симфизу, а тело и верхушка вместе с копчиком отклонены кзади. Мыс крестца резко выступает вперед, в связи с чем вход в малый таз приобретает форму «карточного» сердца. Крестец расширен, укорочен и уплощен.

При наружном осмотре таза роженицы выявляется ряд характерных признаков: крылья подвздошных костей сильно развернуты, расстояние между верхними передними подвздошными остями (D. spinarum) почти полностью приближается к размеру между подвздошными гребнями (D. cristarum). Значительно уменьшена наружная конъюгата (до 17,5-18 см). Изменяется форма крестцово-поясничного ромба: укорачивается вертикальная диагональ на 2-3 см, уплощается верхний треугольник крестцово-поясничного ромба. При влагалищном исследовании иногда выявляется добавочный мыс, образовавшийся в результате окостенения хряща между позвонками SI и SII. Добавочный мыс может затруднять продвижение головки плода. Размеры выхода таза увеличены (за счет отклонения верхушки крестца кзади и большого расстояния между седалищными буграми).

Таким образом, для плоскорахитического таза характерны:

  • уменьшение главного размера — истинной конъюгаты;
  • деформация костей таза (крестца);
  • изме нения формы входа в таз;
  • относительное увеличение выхода таза. Выявляются и другие признаки перенесенного рахита: «квадратная голова», S-образные ключицы, четкообразные утолщения на ребрах, искривление ног, позвоночника, грудины («куриная грудь») и др.

Следует отметить, что выраженные формы плоскорахитического таза в настоящее время встречаются редко. Основное препятствие в родах наблюдается при прохождении головки через плоскость входа в малый таз.

Биомеханизм родов: головка плода долго стоит над входом в малый таз стреловидным швом в поперечном размере, происходит некоторое разгибание головки и ее асинклитическое (переднетеменное) вставление. Когда головка пройдет суженную в прямом размере плоскость входа в малый таз, далее она продвигается стремительно, так как все остальные прямые размеры малого таза из-за отклонения крестца и копчика кзади увеличены. Быстрое продвижение головки через укороченный таз сопровождается высокой угрозой развития родовой травмы у плода, значительными разрывами родовых путей.

Общесуженный плоский таз

При общесуженном плоском тазе уменьшены все размеры, но в большей степени сужены прямые размеры (прямой размер входа в малый таз). Примерные размеры: D. spinarum — 23-24 см, D. cristarum — 24-25 см, D. trochanterica — 27- 28 см, С. externa — 15-16 см, С. diagonalis- 9 см, С. vera — 7 см.

Общесуженный плоский таз представляет значительные затруднения для родов.

Редко встречающиеся анатомически узкие тазы

Кососмещенный (асимметричный) таз. Возникает после перенесенного в детстве рахита, вывиха тазобедренного сустава или неправильно сросшегося бедра или костей голени. При указанных заболеваниях и последствиях травм больная наступает на здоровую ногу и туловище находит опору в здоровом тазобедренном суставе. Постепенно область таза, соответствующая здоровому тазобедренному (коленному) суставу, вдавливается внутрь; половина таза на стороне здоровой ноги становится уже. Причиной кососмещенного таза может быть сколиоз, при котором тяжесть туловища на конечности распределяется неравномерно, в результате чего вертлужная впадина на здоровой стороне вдавливается и таз деформируется.

Кососмещенный таз не всегда препятствует течению родов, так как сужение обычно бывает небольшим. Сужение одной стороны компенсируется тем, что другая является сравнительно просторной.

Длинный таз. Характеризуется увеличением высоты крестца вследствие его срастания с поясничным позвонком. При этом происходит уменьшение прямых размеров полости таза, что может служить препятствием для прохождения головки через родовой канал. Распознавание возможно при рентгенографии.

Воронкообразный таз. Встречается редко; возникновение его связывают с нарушением развития таза на почве эндокринных расстройств. Воронкообразный таз характеризуется сужением выхода таза. Степень сужения возрастает сверху вниз, вследствие чего полость таза приобретает вид воронки, суживающейся к выходу. Крестец удлинен, лобковая дуга узкая, поперечный размер выхода может быть сужен значительно. Роды могут закончиться самостоятельно, если плод некрупный и сужение выхода таза выражено нерезко.

Кифотический таз. Относится к типу воронкообразных. Кифоз позвоночника чаще всего возникает вследствие перенесенного в детстве туберкулезного спондилита, реже рахита. При возникновении горба в нижнем отделе позвоночника центр тяжести туловища смещается кпереди; верхняя часть крестца при этом смещается кзади, истинная конъюгата увеличивается, поперечный размер может оставаться нормальным, вход в таз приобретает продольноовальную форму. Поперечный размер выхода таза уменьшается вследствие сближения седалищных бугров; лобковый угол острый, полость таза воронкообразно суживается к выходу. Роды при кифозе нередко протекают нормально, если горб расположен в верхнем отделе позвоночника. Чем ниже расположен горб и чем больше выражена деформация таза, тем хуже прогноз родов.

Таз, суженный экзостозами и костными опухолями. Экзостозы и костные опухоли в области таза наблюдаются редко. Экзостозы могут располагаться в области лобкового симфиза, крестцового мыса и в других местах. Опухоли, исходящие из костей и хрящей (остеосаркомы), могут занимать значительную часть полости таза. При значительных экзостозах, препятствующих продвижению предлежащей части плода, показано кесарево сечение. При наличии опухолей также показано оперативное родоразрешение и последующее специальное лечение.

Степени сужения анатомически узкого таза

Если форма анатомически узкого таза определяет механизм вставления и предлежания, а также продвижения плода, то степень сужения влияет на прогноз родов.

Выделяют три степени сужения малого таза.

При Iстепени истинная конъюгата ниже 11 см, но не ниже 10 см (10,9-10 см). Роды доношенным плодом возможны при условии средних и небольших размеров плода (3500 г и менее), при наличии координированной родовой деятельности и полного соответствия механизма родов данной форме аномального таза.

IIстепень характеризуется размерами истинной конъюгаты ниже 10 см (9,9-8 см). Роды доношенным плодом сопровождаются большим риском акушерского травматизма для матери и плода. Поэтому при данной степени сужения таза следует расширять показания к кесареву сечению.

Но более целесообразно относить к I степени узкого таза сужение любого размера малого таза до 10 см, и ко II степени сужения — уменьшение любого размера более чем на 10 см. В полости малого таза только прямой размер выхода составляет 9 см, но при прохождении головки он увеличивается на 1,5 см за счет отклонения крестца.

I степень сужения таза встречается в 83 % от всех анатомически узких тазов, II степень — в 17 %. III степень в настоящее время не встречается.

Диагностика Узкого таза:

Диагностика анатомически узкого таза

Своевременное распознавание узкого таза позволяет предупредить осложнения, которые могут возникнуть в родах.

Клинико-акушерские методы исследования

Для диагностики узкого таза особую роль играют данные анамнеза: выясняют указание на перенесенный в детстве рахит, костный туберкулез, травмы таза, остеомиелит, заболевания тазобедренного сустава. Существенное значение имеет выяснение перенесенных в детстве длительных инфекционных заболеваний, которые способствуют задержке развития организма девочки, возникновению инфантилизма и узкого таза. У них нередко отмечаются позднее становление менархе, нарушения менструальной функции.

Большое значение представляют сведения о течении предшествующих родов (длительные роды, стимуляция родовой деятельности, рождение больного травмированного ребенка, оперативное родоразрешение). Следует выяснить массу тела новорожденных при предыдущих родах, определить предполагаемую массу плода при данной беременности. В диагностике узкого таза важное место отводится объективным методам исследования, одним из которых является общий осмотр.

Осмотр позволяет оценить общее физическое развитие, пропорциональность телосложения, рост и массу тела беременной, изменения со стороны скелета, признаки общего или генитального инфантилизма.

В практическом акушерстве с целью диагностики узкого таза обязательно используют наружное тазоизмерение. Во всех руководствах по акушерству приводятся следующие наружные размеры нормального женского таза: расстояние между верхними передними подвздошными остями (D. spinaram) — 25-26 см; расстояние между отдаленными точками подвздошных гребней (D. cristarum) — 28-29 см; расстояние между большими вертелами бедренных костей (D. trochanterica) — 31-32 см; наружная конъюгата (С. externa) — 20-21 см.

Большинство исследователей ориентируются на наружные размеры таза, а также на их соотношения. Например, пропорциональное уменьшение всех размеров указывает на общеравномерносуженный таз, уменьшение разницы между D. cristarum и D. spinarum более чем на 3 см встречаетс я при плоскорахитическом тазе. При подозрении на анатомически узкий таз определяют размеры выхода таза; при подозрении на асимметрию — косые и боковые размеры таза.

Однако установлено, что между основными размерами большого таза и размерами малого таза не существует или существует низкая корреляционная зависимость (коэффициент корреляции 0,3-0,4), поэтому данные наружного тазоизмерения не позволяют судить о размерах и форме малого таза, а могут служить лишь ориентиром для подозрения на имеющиеся изменения малого таза и основанием для применения более информативного метода исследования.

Определенное значение имеет форма живота. У первородящих при анатомически узком тазе она может быть остроконечной, у повторнородящих — отвислая. Следует обратить внимание на симптом выпячивания головки над лобковым симфизом или ее высокое стояние при доношенной беременности.

Толщину костей таза можно определить по окружности лучезапястного сустава, в норме он равен 15 см.

Важное место в оценке узкого таза имеет измерение пояснично-крестцового ромба. У хорошо сложенных женщин с нормальными размерами таза пояснично-крестцовый ромб имеет форму почти правильного квадрата, поставленного на один из углов, диагонали которого почти равны 10,5-11 см.

При общеравномерносуженном тазе эти размеры будут пропорционально уменьшены. При поперечносуженном тазе наблюдается уменьшение поперечной диагонали и удлинение вертикальной. Ромб приобретает вертикально вытянутую форму.

При плоском и особенно плоскорахитическом тазе отмечается укорочение вертикальной диагонали за счет снижения расположения верхнего угла ромба, иногда до уровня поперечной диагонали. Несимметричная форма ромба свидетельствует о наличии кососмещенного таза. Вертикальная диагональ пояснично-крестцового ромба по размерам равна величине истинной конъюгаты.

При осмотре женщин в вертикальном положении следует обратить внимание на форму живота. При выраженном сужении таза головка плода в конце беременности не может прижаться ко входу в малый таз. Происходит перерастяжение передней брюшной стенки, и живот приобретает у первородящих остроконечную, а у многорожавших отвислую форму.

Наружные измерения большого таза хотя и не отражают полностью особенности строения малого таза, однако позволяют косвенно получить ориентировочные сведения о его форме и размерах (особенно по размерам наружной конъюгаты), поэтому определение их является обязательным у всех беременных.

Наряду с определением традиционных размеров таза производят измерение боковых конъюгат — расстояние между верхними передними и верхними задними подвздошными остями с каждой стороны (в норме они равны 14-15 см). Уменьшение их до 13 см свидетельствует о сужении таза.

Косые размеры:

  • расстояние от верхней передней подвздошной ости одной стороны до верхней задней подвздошной ости другой стороны (в норме равно 22,5 см);
  • расстояние от середины лобкового симфиза до верхних задних подвздошных остей;
  • расстояние от надкрестцовой ямки до верхних передних подвздошных остей справа и слева.

Разница правого и левого размеров свидетельствует об асимметрии таза. Важное значение в оценке таза и прогноза родов играет также определение размеров выхода из малого таза: прямого и поперечного. О размерах таза можно судить также по величине окружности таза. Измеряется она на уровне верхнего угла крестцово-поясничного ромба, подвздошных гребней и верхнего края лобкового симфиза. В норме окружность таза равна 85 см. Если ее величина приближается к 75 см, это свидетельствует о значительном сужении таза.

Для правильного суждения о размерах истинной конъюгаты по данным диагональной конъюгаты следует обязательно учитывать высоту лобкового симфиза (в норме 4-5 см). Емкость малого таза в значительной степени зависит от толщины костей таза. О толщине костей роженицы (костей таза) судят по величине окружности лучезапястного сустава, измеренной выше шиловидного отростка (в норме 14,5-15 см). При увеличении окружности лучезапястного сустава свыше 16 см следует предполагать большую толщину костей таза и, следовательно, уменьшение емкости малого таза.

Для выявления аномальных форм анатомически узких тазов необходимо во всех клинических наблюдениях проводить измерение высоты таза, переднезаднего и лобково-крестцового размеров.

Переднезадний размер — расстояние от середины верхнего края лобкового симфиза до остистого отростка позвонка S,v (в норме 20-19,5 см).

Лобково-крестцовый размер определяется от середины симфиза до места сочленения позвонков SII и SIII что соответствует точке, расположенной на 1 см ниже места пересечения вертикальной и горизонтальной диагоналей (в норме 22 см). Если лобково-крестцовый размер уменьшен до 20-19 см, то имеет место уменьшение прямого размера широкой части полости малого таза.

Одним из основных методов оценки формы и размеров таза является влагалищное исследование. При влагалищном исследовании акушер устанавливает емкость малого таза, состояние внутренней поверхности костей таза, величину диагональной конъюгаты, достижимость терминальных линий, наличие и выраженность крестцовой впадины, расстояние между седалищными остями и в совокупности с другими данными оценивает таз в целом.

В прогнозировании риска в родах по данным антропометрии большое значение имеет ВСДМ, которая главным образом зависит от размера окружности головки плода. По мере увеличения головки и размеров плода увеличивается и ВСДМ. Частное от деления показателей (в сантиметрах) окружности живота на высоту дна матки отражает «индекс акушерской емкости таза». Частота осложненных родов возрастает соответственно уменьшению этого индекса. При индексе К 2,9 и более частота осложнений составляет 25 %, при снижении этого показателя до 2,8- 2,5 частота осложнений возрастает до 45 %. К группе высокого риска относятся женщины, имеющие индекс 2,4. Частота осложнений при этом достигает 90 %. Особенно неблагоприятно снижение индекса акушерской емкости таза у женщин с ожирением и переношенной беременностью.

При антропометрическом обследовании следует учитывать факторы, указывающие на высокую возможность анатомических изменений малого таза:

  • рост 160 см и менее;
  • размер обуви менее 23 (36);
  • длина кисти менее 16 см;
  • длина I и II пальцев руки менее 6 и 8 см соответственно;
  • уменьшение наружных размеров таза и пояснично-крестцового ромба;
  • данные влагалищного исследования (размеры диагональной конъюгаты менее 13 см, величины лобкового угла, сближение лобковых костей).

В настоящее время для диагностики узкого таза используют рентгенопельвиметрию и магнитно-резонансную пельвиметрию.

Рентгенологические методы исследования

Показания к рентгенопельвиметрии следующие.

  • Высокий риск перинатальной патологии:
    • осложненное течение и неблагоприятный исход предыдущих родов (слабость родовой деятельности, оперативное родоразрешение через естественные родовые пути, мертворождение, ранняя неонатальная смертность доношенных детей в результате родовой травмы, нарушение неврологического статуса у ребенка при последующем наблюдении);
    • эндокринная патология (гиперандрогения, гиперпролактинемия, аденома гипофиза и т. д.);
    • бесплодие и невынашивание беременности в анамнезе,
    • сопутствующие экстрагенитальные заболевания.
  • Возраст старше 30 лет у первородящих.
  • Подозрение на анатомические изменения таза — сужение наружных размеров таза, наличие в анамнезе травматических повреждений, перенесенные рахит и полиомиелит, врожденный вывих тазобедренных суставов, рост менее 160 см.
  • Подозрение на диспропорцию между тазом матери и головкой плода: крупный плод, невставление головки плода в начале родов у первородящих, длительное ее стояние в одной плоскости таза и высокое расположение во втором периоде родов при хорошей родовой деятельности, неблагоприятные вставления головки, а также диагностирован ный в родах клинически узкий таз (после родов).

Рентгенопельвиметрию проводят с помощью малодозной цифровой рентгенографической установки (МЦРУ). Съемку производят в двух проекциях: переднезадней и левой боковой в вертикальном положении пациентки (стоя).

На прямом снимке измеряют поперечные размеры входа, широкой части полости, а также межостный и битуберозный диаметры малого таза. Производят измерение лобно-затылочного размера головки плода. Наибольший поперечный размер входа — расстояние между наиболее удаленными точками пограничных линий подвздошных костей. Поперечный размер широкой части полости измеряют как расстояние между центрами внутренних поверхностей вертлужных впадин. Межостный размер (поперечный размер узкой части полости малого таза) — расстояние между вершинами седалищных остей. Битуберозный размер (поперечный размер выхода малого таза) измеряют между шероховатостями седалищных бугров.

На боковом снимке измеряют прямые размеры входа, широкой и узкой частей полости малого таза, большой поперечный размер головки плода. Прямой размер входа измеряют от мыса до внутренней поверхности лобкового симфиза (на 1 см ниже верхнего края). Прямой размер широкой части полости малого таза составляет расстояние между сочленением позвонков SII и SIII и серединой внутренней поверхности лобкового симфиза, прямой размер узкой части полости малого таза — расстояние от вершины крестца до нижнего края лобкового симфиза.

Помимо диаметров таза, на боковом снимке измеряют ряд величин, необходимых для пересчета увеличенных размеров таза в истинные по методу Бали и Голдена. Расстояние от крестца до внутреннего края лобкового симфиза определяют по проекции пограничной линии. На полученной линии на расстоянии 1/3 от крестца лежит наибольший поперечный диаметр входа, расстояние от наибольшего поперечного диаметра входа до плоскости снимка вычисляют автоматически.

Производят измерение длины таза (расстояние от основания седалищного бугра до верхнего края лобковой дуги), позадилобкового угла Плоскости входа и широкой части полости малого таза, угла лобковой дуги.

Стандартное программное обеспечение МЦРУ «Сибирь» дополнено пакетом программ, разработанных в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН и в Институте ядерной физики СО РАН. В данный пакет входит программа расчета коэффициентов соотношений плоскостей малого таза к площади сечения сегмента вставления головки плода. Использование этой программы дает возможность прогнозировать исход родов для плода и новорожденного. Указанные коэффициенты вычисляются как отношение площадей сечений соответствующих плоскостей малого таза к площади сечения сегмента вставления головки плода. Плоскость входа математически представлена как плоскость, образованная полуэллипсом.

Плоскость широкой части полости описывается как полуэллипс, образованный задней поверхностью крестца на уровне, проходящем между позвонками SII и SIII, а также внутренней поверхностью седалищных костей и треугольником, образованным костями лобковой дуги с вершиной, находящейся в середине задней поверхности лобкового симфиза и основанием, проходящим через наиболее выступающие точки внутренних поверхностей вертлужных впадин.

Плоскость узкой части полости моделируется как два треугольника, имеющих одну общую сторону, проходящую через основание остистых отростков. Вершиной переднего треугольника является нижний край внутренней поверхности лобкового симфиза, вершиной заднего треугольника — крестцово-копчиковый сустав. Боковые стенки переднего треугольника образованы внутренними поверхностями седалищных костей, боковые стенки заднего треугольника составляют внутренние поверхности седалищных костей и связочно-мышечный аппарат таза.

Плоскость выхода условно образована двумя треугольниками с общим основанием, соединяющим нижневнутреннюю поверхность седалищных бугров. Вершиной переднего треугольника является нижневнутренний край лобкового симфиза, боковые стенки — внутренние поверхности восходящей части седалищных ветвей. Вершина



Source: med-09.ru

Добавить комментарий

Back to Top