Гипотрофия ребенка

Причины развития, патогенез, виды Распространенность гипотрофии в различных странах в зависимости от экономического развития варьирует от 7—30 до 20—30%. Безусловно, причин возникновения такого заболевания, как гипотрофия, очень много.

Но перед их рассмотрением следует ознакомиться с различными видами гипотрофий. Во-первых, по времени появления различают врожденную (пренатальную), приобретенную (постнаталь-ную) и смешанную гипотрофии. Иногда младенец, родившийся доношенным, появляется на свет уже с недостаточным весом. В подобных случаях говорят о врожденной гипотрофии. Она чаще всего обусловлена заболеваниями матери (нефропатии, сахарный диабет, пиелонефрит, токсикозы первой и второй половины беременности, некоторые заболевания соединительной ткани (коллагенозы), такие как системная красная волчанка, неадекватный режим и питание беременной, физические и психические перенапряжения) или связана с патологическим течением беременности, сопровождающимся нарушением кровообращения в плаценте, первичной патологией плаценты (инфаркты плаценты и снижение плацентарной перфузии, которая может быть вторичной по отношению к сосудистым заболеваниям матери); инфекцией плода, врожденной патологией сердца и легких ребенка; неправильным питанием самой беременной женщины, курением и употреблением алкоголя во время или до беременности, а также геномными и хромосомными мутациями. Понятие о внутриутробной гипотрофии либо внутриутробной задержке развития плода (ВЗРП) связано с представлением о соотношении массы конкретного плода и среднестатистической массы для данного срока беременности.

По тяжести внутриутробного гипоксического поражения головного мозга и симптоматики выделяют следующие формы пренатальной гипотрофии:

– невропатическая — обусловлена несущественным снижением массы тела, нарушением аппетита и сна ребенка;

– нейродистрофическая — обусловлена снижением массы и длины тела, отставанием психомоторного развития, стойкой анорексией;

– нейроэндокринная — обусловлена расстройством эндокринной регуляции психомоторного развития, функционального состояния органов;

– энцефалопатическая — обусловлена сильным отставанием в физическом и психическом развитии, выраженной неврологической недостаточностью, гипоплазией костной системы, полигиповитаминозом. Внешние проявления внутриутробной гипотрофии зависят от причины, длительности и выраженности патологического процесса. В одних случаях они ведут к пропорциональному уменьшению всех частей тела, и при этом не возникает изменений в его симметрии («симметричная» гипотрофия). В то же время при маточно-плацентарной недостаточности различные органы плода вовлекаются в патологический процесс в разной степени, вследствие чего формируется асимметрия его тела. Такую форму гипотрофии называют «асимметричной». Приобретенная гипотрофия проявляется уже после рождения ребенка. Она может возникать из-за «недокорма», в связи с недостаточным количеством молока у матери; неправильной техникой кормления грудью; назначением неподходящей возрасту диеты; затруднением сосания (связанным с неправильной формой сосков, при тугой молочной железе или если у ребенка насморк и ему трудно сосать); качественно и количественно неполноценным питанием или недостаточным количеством молочной смеси при искусственном вскармливании; недоношенностью. Немаловажную роль в развитии заболевания играют социальные причины: бедность, недостаточная санитарная культура родителей, психические заболевания родителей, умышленно жестокое обращение с ребенком. Реже причиной гипотрофии после рождения становятся родовая травма, пороки развития, поражения ЦНС, плохой уход за ребенком, отсутствие режима и редкое пребывание его на свежем воздухе, частые простудные заболевания, нарушение кишечного всасывания при многих заболеваниях обмена веществ (например, ферментопатии, муковисцидоз, количественная недостаточность клеток слизистой кишечника при алкогольном синдроме плода) и иммунодефицитные состояния, а также патология эндокринной системы (сахарный диабет, гиперпаратиреоидизм, адреногенитальный синдром и др.). Таким образом, по этиологии можно выделить следующие виды гипотрофии: алиментарная, инфекционная гипотрофии, а также вызванные дефектами режима, диеты; пренатальными факторами, наследственной патологией и врожденными аномалиями развития. В основе патогенеза гипотрофии лежит снижение использования пищевых веществ, вызванное расстройством процессов переваривания, всасывания и усвоения их под влиянием различных факторов в кишечнике. Из-за дефицита поступления питательных веществ организм ребенка начинает расходовать собственные запасы белков, жиров, углеводов, минералов, солей и витаминов. В результате возникает обезвоживание организма, нарушается формирование костной системы, развивается голодание и истощение организма. Нарушается обмен веществ, а также деятельность различных органов и нервной системы, понижается сопротивляемость организма различным заболеваниям. Состояние нормального питания обусловлено нормальными физиологическими показателями роста и веса, чистой бархатистой кожей, правильно развитым скелетом, умеренным аппетитом, розовыми слизистыми, отсутствием патологических расстройств со стороны внутренних органов, хорошей сопротивляемостью инфекции, нормальным нервно-психическим развитием, а также положительным эмоциональным настроем. Гипотрофия опасна тем, что, во-первых, возникает снижение кислотности желудочного сока, активности ферментов желудка и кишечника, призванных помогать расщеплению и правильному усвоению пищи. Когда выраженность гипотрофии достигает II либо III степени, даже обычная пищевая нагрузка может вызывать серьезные нарушения со стороны желудка, кишечника, печени и поджелудочной железы. Во-вторых, могут наблюдаться неблагоприятные для ребенка изменения в сердечной мышце, в легких, в костях, почках, часто ухудшается зрение и развивается малокровие. Но опаснее всего то, что страдает головной мозг.
Развитие гипотрофии приводит к тому, что ребенок теряет в весе, замедляется его рост и развитие. Также основным симптомом является бледная, дряблая, легко собирающаяся в складки кожа.
В результате дистрофии происходит истощение подкожной жировой клетчатки, особенно на животе и туловище, на руках и ногах, а впоследствии и на лице; также свойственно снижение тонуса мышц, появляются признаки рахита и других гиповитаминозов. Еще одним симптомом является анорексия (значительное ухудшение или потеря аппетита), часто возникает неустойчивый стул. Возникновение заболевания сказывается и на поведении ребенка: он становится капризным, беспокойным или вялым, нарушается сон, к тому же задерживается развитие двигательных навыков.

Помимо вышеперечисленных симптомов могут появиться нарушения терморегуляции — колебания температуры тела в течение дня превышают 1 °С. Заболеванию обычно сопутствует снижение уровня гемоглобина в крови. Дети с гипотрофией чаще болеют инфекционными заболеваниями, поскольку при данном заболевании страдает иммунная система; они тяжелее пере-
носят воспаление легких и кишечные инфекции, даже незначительные погрешности в питании вызывают у них нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Высокая активность метаболизма, относительно низкая активность ферментов составляют благоприятный фон для появления хронических расстройств питания у детей раннего возраста. Молочное нарушение питания наблюдают у детей, которые до 1 года питаются только молоком либо молочными смесями без углеводного прикорма. В настоящее время установлено, что любое тяжелое соматическое заболевание может привести к увеличению секреции соматостатина, и в результате этого возникает снижение массы тела.

Клиника

Признаки и течение зависят от выраженности гипотрофии. В связи с этим выделяют I, II и III степени тяжести гипотрофии.

I — дефицит веса по отношению к норме составляет 10—20%.

II    — дефицит составляет 20—30%.

III — отставание в весе превышает 30%. Периоды течения заболевания:

– начальный;

– период прогрессирования;

– стабилизации;

– реконвалесценции.

Гипотрофия I степени обусловлена потерей массы тела не более чем на 20% от соответствующей по возрасту. Толщина подкожной клетчатки снижается на всех участках тела, за исключением лица. В первую очередь истончается на животе, понижается тургор тканей. Прибавка в весе замедляется. Рост и нервно-психическое развитие долженствующие возрасту. Самочувствие обычно удовлетворительное, иногда отмечается проявление жадности к пище, умеренное двигательное беспокойство, урежение дефекаций, расстройство сна. Кожа бледная, тургор мышц и эластичность тканей немного ниже нормы, стул и мочеиспускание нормальные. Другие показатели, как правило, в пределах нормы или слегка снижены, поэтому гипотрофия I степени диагностируется редко.

При гипотрофии II степени снижение массы тела составляет 25—30% по сравнению с возрастной нормой. Она определяется явными изменениями со стороны всех органов и систем. Подкожная клетчатка на груди и животе практически исчезает, на лице заметно истончается. Дело в том, что пухлые щечки очень нужны грудничкам, поскольку они создают разрежение в ротовой полости при сосании. Кожа сухая, легко собирается в складки, кое-где свисает, бледная с сероватым оттенком, также наблюдается шелушение кожи (признаки полигиповитами-ноза); тонус мышц и эластичность тканей резко снижены. Волосы блеклые, ломкие. Ребенок отстает в росте и нервно-психическом развитии, снижается аппетит, появляются периодические рвоты, падает подвижность, ребенок становится раздражительным, нарушается терморегуляция, дети легко перегреваются или переохлаждаются. Часто наблюдаются признаки витаминной недостаточности, рахита. Отмечается отставание в психомоторном развитии: ребенок плохо держит голову, не сидит, не ходит. Печень увеличена. Моча имеет запах аммиака. Стул неустойчив («голодный» стул — скудный, сухой, обесцвеченный, с резким и неприятным запахом, сменяется диспепсическим — зеленого цвета, со слизью). В кале могут выявляться крахмал, нейтральный жир, мышечные волокна, лимфоциты. Изменяется его характер (цвет, запах, консистенция) в зависимости от причины гипотрофии.

Гипотрофия III степени. Это наиболее тяжелая степень протекания гипотрофии. Обычно развивается у детей, которые родились с явлениями пренатальной гипотрофии, недоношенных. Она наблюдается в основном у детей первых 6 месяцев жизни и характеризуется резким истощением (снижение массы тела составляет более 30% от долженствующей по возрасту). Подкожная клетчатка исчезает на всех участках тела, иногда сохраняется очень тонкий слой на щеках. Слизистые оболочки бледные, сухие, ярко-красного цвета, во рту элементы канди-дозного стоматита (молочницы); эластичность тканей почти утрачена. Рост и нервно-психическое развитие подавлены, нарастает вялость, замедлены реакции на различные раздражители (свет, звук, боль), снижен интерес к окружающему, отсутствуют активные движения. Лицо морщинистое, «старческое», выражает страдание, щеки запавшие. Глазные яблоки и большой родничок западают. Кожа бледно-серого цвета, сухая, кожная складка не расправляется. Дыхание поверхностное, иногда появляются его расстройства. Ритм сердечных сокращений уре-жен, тоны сердца приглушены, может наблюдаться тенденция к брадикардии, артериальное давление понижено. Живот втянут либо вздут (в результате метеоризма), наблюдается изменение характера стула. Мочеиспускание редкое, мочи мало. Температура тела ниже нормальной, легко наступает переохлаждение, отсутствует разница между подмышечной и ректальной температурой. Присоединяющиеся к гипотрофии инфекционные процессы протекают малосимп-томно. Терминальный период характеризуется триадой: гипотермией (32—33 °С), брадикардией (49—60 уд./мин), гипогликемией. Однако в настоящее время при наличии эффективного лечения даже при гипотрофии III степени тяжести больного можно спасти.

Диагностика

При постановке диагноза лечащему врачу, безусловно, необходимо провести осмотр ребенка, оценить антропометрические данные, состояние кожи и подкожной клетчатки, а также физикальные данные. При подозрении на гипотрофию у ребенка врачи оценивают степень ее выраженности. Для такой оценки выделяют несколько показателей. Во-первых, дефицит массы тела (в % от должной величины); во-вторых, индекс упитанности Чулицкой (он равен 3 окружностям плеча + окружность бедра + окружность голени — длина тела). В норме он равен 20—25; в-третьих, наличие и выраженность расстройств функций внутренних органов. Очень важно ознакомиться с акушерским ипостна-тальным анамнезом жизни, в частности с течением беременности и родов, заболеваниями матери; длительностью безводного промежутка; ежемесячной прибавкой массы тела ребенка; перенесенными заболеваниями в раннем грудном периоде.
Социальный анамнез включает в себя оценку жилищно-бытовых I условий, социашю-экономического состояния семьи.

Немаловажным является и наследственный анамнез, а именно обменные, эндокринные заболевания, энзимопатии у членов семьи больного. К лабораторным исследованиям прежде всего относятся:

– общий анализ крови (ОАК) — гипохромная анемия, повышение вязкости крови, увеличение СОЭ, возможны лейкопения, тромбо-цитопения;

– общий анализ и биохимия мочи;

– биохимический анализ крови;

– исследование кислотно-щелочного состояния (КЩС);

– иммунограмма (при инфекционных процессах);

– копрограмма;

– кал на дисбактериоз;

– исследование функций щитовидной железы, надпочечников, выявление концентрации глюкозы в крови;

– исследование хлоридов пота при подозрении на муковисцидоз;

– бактериологическое и вирусологическое исследование при подозрении на внутриутробные инфекции, а также при инфекционных процессах.

Иногда применяются и специальные методы исследования, например рентгенография кисти (для определения костного возраста) и костей черепа (состояние турецкого седла); рентгенография органов грудной клетки для исключения специфического легочного процесса (муковисцидоз, туберкулез); ЭКГ. Для диагностики гипотрофии плода в настоящее время выделяют несколько способов исследования.

1.    Измерение бипариетального размера головы плода (БПР). Точность составляет примерно 50%.

2.    Измерение общего внутриматочного объема. Чувствительность метода составляет 75%, но если получаемая величина расположена в так называемом диапазоне сомнительных значений, точность диагностики составляет лишь 32%.

3.    Определение объема околоплодных вод.

4.    Измерение размеров головы и живота плода.

Лечение

Лечение гипотрофии проводится с учетом причины, которая вызвала гипотрофию, а также ее степени. Прежде всего необходимо установить главную причину заболевания. Основную роль играет своевременная диагностика и лечение сопутствующих заболеваний: перинатальной энцефалопатии, анемии, рахита, дисбактериоза кишечника и т. д. При I степени обычно назначается амбулаторное лечение, II и III степени требуют госпитализации. В тяжелых случаях гипотрофии может потребоваться внутривенное введение пищи. Лечение больных должно быть комплексным и включать мероприятия, направленные на ликвидацию либо коррекцию причин заболевания, правильное питание и уход за ребенком, диетотерапию, назначение общеукрепляющих процедур, ферментов, устранение очагов инфекции и инфекционных осложнений, витаминотерапию. Малыши с гипотрофией очень чувствительны и чаще подвержены различным заболеваниям, поэтому взрослые должны поддерживать температуру в детской в пределах 24—27 °С. Гулять с ребенком можно только при температуре на улице не ниже — 5 °С, причем во время прогулки ребенка следует держать на руках. В связи с тем что при гипотрофии отмечается резкое снижение иммунитета, необходимо строго соблюдать гигиену ребенка. Малыша подмывают после каждого опорожнения кишечника и мочевого пузыря. После мытья кожу следует смазывать детским кремом либо стерильным маслом, а одежду выбирать только из натуральных тканей. Необходим тщательный уход за полостью рта. Ребенка нужно чаще брать на руки, разговаривать с ним, улыбаться, играть, создавая положительный эмоциональный настрой, который, безусловно, необходим в комплексном лечении.

При лечении гипотрофии в первую очередь рекомендуется диетотерапия. Она состоит из двух этапов.

1.    Период выяснения переносимости пищи, который длится от 2—3-х дней до 1 недели. Сначала пищеварительную систему ребенка необходимо максимально разгрузить. Для этого суточное количество пищи снижают до 1 /2 или 3/4 от рекомендуемого.

2.    Период усиленного питания. На данном этапе увеличивают объем пищи и минимально увеличивают содержание в диете животного белка, обезжиренного кефира и творога. Затем в рацион постепенно вводят цельные кефир и творог, соки, фруктовое пюре, сливки, растительное масло. Основными принципами диетотерапии являются:

– использование женского молока и кислых молочных смесей (для детей более раннего возраста);

– увеличение частоты кормлений до 7—9, соответственно степени.

При назначении диетотерапии врач рассчитывает содержание в рационе основных питательных веществ, а также калорийность питания ребенка. При гипотрофии I степени количество белков и углеводов рассчитывают на 1 кг массы тела ребенка, соответствующей возрасту, а жиров — на 1 кг существующей массы тела. При гипотрофии II степени установление толерантности к пище проводят в течение 3— 5 дней. С 3—4-го дня постепенно увеличивают нагрузку: сначала белковую, затем углеводную, а потом жировую. При гипотрофии III степени диетотерапию рекомендуется начинать с введения грудного молока каждые 2 ч по 20—30 мл. Доведя количество пищи до 50 мл, впоследствии уменьшают число кормлений. Порядок увеличения нагрузки белками, углеводами и жирами такой же, как и при гипотрофии II степени, но более постепенный (в течение 2-х недель). При гипотрофии II и III степени дефицит питательных веществ вводят внутривенно капельно. Среди препаратов парентерального питания большое распространение получили: 5—10%-ный раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, альбумин, белковые препараты для парентерального питания — альвезин, левамин, белковые гидролизаты. Для пополнения количества электролитов применяются инфузии глюкозо-солевых растворов, поляризующая смесь. При наличии очагов инфекции назначают антибиотики, при необходимости проводят оперативное вмешательство. Из биостимуляторов назначают апилак, у-глобулин, альбумин, плазму, трансфузии крови. В ряде случаев целесообразно применять анаболические гормоны (ретаболил по 1 мг/кг 1 раз в 2 недели и др.). Однако использовать анаболические препараты при гипотрофии нужно с осторожностью, поскольку в условиях недостаточности питательных веществ их применение может привести к серьезным расстройствам белкового и других видов обмена. Основную информацию врач-педиатр получает от родителей ребенка, поэтому им следует аккуратно фиксировать время, разовый объем кормления, общий суточный объем питания, количество питья за сутки, частоту стула и другие запрошенные врачом параметры. Всем известно, что детей первых месяцев жизни желательно кормить материнским молоком. При дефиците молока у матери ребенка докармливают донорским либо молочными смесями. При дефиците белков в материнском молоке ребенку дополнительно назначают кефир, творог, белковое молоко; при дефиците углеводов в питьевую воду добавляют сахарный сироп; при дефиците жиров дают 10—20%-ные сливки. Если ребенок родился доношенным, но его вес при этом меньше 2,5 кг, то допускается применение специализированных смесей, предназначенных для недоношенных детей, например «Энфалак», «Пре-Бона», «Ненатал». Однако чаще приходится применять стандартные адаптированные смеси. Среди них наибольшую популярность получили отечественные «Малютка» и«Агу-1», швейцарская смесь «Пеларгон» и французская «Лактофидус». Если ребенок старше 6 месяцев, то ему можно давать детский кефир, бифидокефир, смесь «Агу-2» или грудничковый йогурт. Польза кисломолочных продуктов состоит в том, что они стимулируют выработку пищеварительных соков, а также снижают признаки дисбактериоза кишечника, который почти всегда сопутствует гипотрофии. При дисбактериозе кишечника также назначают коли-бактерин, бификол, лактобактерин и бифидум-бактерин. Но, несмотря на ощутимую пользу, давать ацидофильные продукты в каждое кормление нецелесообразно, так как их повышенная кислотность может вызвать слишком частые или обильные срыгивания, а это лишь усугубит выраженность гипотрофии. Если у малыша отмечается непереносимость белка или углеводов коровьего молока, то можно применять смеси на основе соевого белка (например, «Прособи» или «Энфамил-соя»), смеси с низким содержанием лактозы («Нутрилон низколактозный») или совсем безлактозные («Ал-110»). При непереносимости белка некоторых злаковых следует использовать «безглютеновые» смеси, пюре и каши. На упаковке с такими продуктами присутствует специальный значок — кружок с изображением перечеркнутого колоска злака. С первых дней лечебной диеты нужно следить за ее адекватностью: съедает ли ребенок необходимый объем пищи, нет ли срыгивания, рвоты. Обязательно наблюдение за стулом и прибавкой веса. При правильно подобранном лечении приведение веса малыша к норме начинается через 3—4    недели. Однако на этом лечение не заканчивается. Ребенок в дальнейшем обязательно должен наблюдаться у врачей (педиатр, гастроэнтеролог, нефролог), которые будут контролировать не только физическое, но также и психическое развитие ребенка. В особенно тяжелых ситуациях довольно быстрого эффекта от лечения можно достичь, назначив ребенку полное либо частичное внутривенное питание. При гипотрофии часто отмечается недостаточность белков, жиров и углеводов. Коррекцию белкового компонента рациона новорожденного ребенка проводят посредством специальных «обогатителей» грудного молока («Энфамил Хьюман Милк Фор-тифайер» или «Пре-Семп»), Из натуральных продуктов можно использовать сваренный вкрутую яичный желток, творог, кефир. Жировой компонент рациона можно обогатить, добавляя в овощное пюре и кашу растительное и сливочное масло. Углеводный компонент — благодаря введению фруктовых соков, фруктовых пюре, раствора глюкозы, каш и других зерновых продуктов. Однако злоупотреблять сахаром все же не следует. Нельзя забывать и о витаминах. Витаминотерапия проводится со стимулирующей и заместительной целью. При тяжелых формах гипотрофии витамины назначаются парентерально (внутривенно). Особенно важно обеспечить поступление в растущий организм витаминов В,, В6 и С, а также витаминов А, В5, В]2, Е, фолиевой кислоты. Допускается применение поливитаминных препаратов, предназначенных для детей первого года жизни.

Витамин D лучше давать отдельно, а не в составе комплексных витаминных препаратов. Назначаются токоферол, аевит. При плюри-гландулярной гормональной недостаточности — префизон. Проводится лечение рахита, железодефицитной анемии.

Для стимуляции процессов пищеварения детям полезны ферменты (абомин, пепсин, аци-дин, соляная кислота с пепсином, фестал, пан-зинорм, панкреатин и др.), которые назначает врач. Грудным детям с неглубокой гипотрофией могут бьггь показаны массаж, ультрафиолетовое облучение, лечебная физкультура, но только на этапе выздоровления. Важно помнить, что успех лечения гипотрофии во многом определяется совместными усилиями врачей и родителей. Первые назначают лечение, от вторых зависит своевременность и правильность его проведения. При гипотрофии, характеризующейся расстройством обмена веществ, проводят специальное лечебное питание.

Течение и прогноз

Осложняют течение гипотрофии отсутствие ухода за ребенком, сопутствующая патология и инфекционные осложнения. При врожденной гипотрофии прогноз зависит от степени гипо-ксического поражения головного мозга. Однако при своевременном и рациональном лечении, включающем питание и медикаментозную терапию, прогноз благоприятный, особенно на ранней стадии заболевания (при III степени смертность составляет 30—50%). Но в любом случае родители должны понимать, что правильное питание малышей — это сложная задача. Поэтому всем молодым родителям надо постараться обеспечить малыша полноценным для его возраста питанием. Профилактику гипотрофии следует начинать еще до рождения ребенка. Конечно, заболевание гораздо легче предотвратить, чем лечить. Поэтому осмотры педиатра должны быть регулярными. Они позволят определить имеющиеся у ребенка сопутствующие заболевания, которые могут усугубить выраженность гипотрофии. Будущая мать должна соблюдать режим дня и питания во время беременности, необходимо обеспечить своевременное лечение генитальной и экстрагенитальной патологии, а также соблюдение гигиенических условий труда и быта, исключить курение и алкоголь, производственные вредности. Помимо этого, во время беременности назначают витамины, а также вещества, улучшающие кровообращение в плаценте. Следует своевременно выявлять и лечить гипогалактию — состояние, при котором у кормящих матерей наблюдается дефицит грудного молока. После рождения ребенка кормящая мать должна также продолжать следить за своим питанием, включая в него продукты, содержащие достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов. По возможности нужно обеспечить естественное рациональное вскармливание и проследить за количеством молока, высасываемого ребенком. Необходимо следовать правилам вскармливания ребенка, вовремя вводить прикорм. После рождения важно тщательно следить за развитием ребенка (его необходимо как можно чаще взвешивать) и правильным питанием кормящей матери. Безусловно, необходим тщательный уход за ребенком, а также его физическое воспитание и закаливание.



Source: www.medicinaportal.com

Добавить комментарий

Back to Top